Formulario de Admisión

Opal Optometry recomienda un examen de la vista con dilatación cada año, o según lo indique el médico. Las gotas dilatadoras agrandan la pupila para que el doctor pueda examinar a fondo la retina y el nervio óptico. La dilatación ayuda a detectar enfermedades oculares como el glaucoma, la degeneración macular y los desgarros de retina, así como signos de enfermedades sistémicas como la diabetes y la presión arterial alta. En los niños, unas gotas especiales también relajan los músculos de enfoque para que podamos medir con precisión la graduación real de los ojos.

La dilatación suele causar visión borrosa, especialmente de cerca, y sensibilidad a la luz durante 4 a 6 horas, y a veces más tiempo en los niños. Recomendamos traer lentes de sol y organizar que alguien lo lleve si no se siente cómodo manejando con la visión borrosa. Por favor, ponga sus iniciales a continuación.

Seguro. Opal Optometry le ofrece la cortesía de presentar reclamaciones a sus planes de seguro de la vista y médico. Tenga en cuenta que la cobertura del seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros, y que una cotización de beneficios de su plan no garantiza el pago.

Facturación médica y de la vista. Entiendo que mi visita puede facturarse a mi seguro médico, en lugar de mi plan de la vista, cuando el doctor evalúa o trata una afección médica del ojo. La refracción (la prueba que determina la receta de los anteojos) no está cubierta por muchos planes médicos; cuando no está cubierta, soy responsable del cargo habitual y acostumbrado (U&C) de la práctica por la refracción. La evaluación y adaptación de lentes de contacto son independientes del examen de la vista de rutina y pueden tener un cargo adicional.

Pacientes sin seguro. Si no tengo seguro o decido no usarlo, entiendo que tengo derecho a solicitar un Estimado de Buena Fe de los cargos previstos antes de mi visita.

Citas perdidas. Le pedimos amablemente que avise con al menos 24 horas de anticipación para cancelar o reprogramar una cita, para que podamos ofrecer ese horario a otro paciente. Las citas perdidas o canceladas sin este aviso pueden estar sujetas a un cargo, y es posible que no podamos ofrecer una cita de reemplazo.

Responsabilidad financiera. Entiendo y acepto que soy el responsable final de todas las obligaciones de pago derivadas de los servicios y productos que se me proporcionen a mí o a mis dependientes. Acepto pagar todos los copagos, deducibles, coseguros y cargos no cubiertos por mi plan de seguro al momento del servicio, o al recibir un estado de cuenta, a menos que se hayan acordado otros arreglos de pago por adelantado. Si una reclamación es denegada o reducida, sigo siendo responsable del saldo, excepto cuando nuestro acuerdo con mi plan o la ley no permita cobrármelo. Si un saldo permanece sin pagar 60 días después de la fecha de mi estado de cuenta, entiendo que se puede aplicar un cargo por pago tardío, donde la ley lo permita, y que la cuenta puede ser remitida a una agencia de cobros.

Cesión de beneficios. Por la presente cedo y ordeno el pago de cualquier beneficio de seguro de la vista, médico u otro directamente a Dr. Caitlyn Rana-Lew, O.D., Optometric Corporation, que opera como Opal Optometry, por los servicios prestados a mí o a mis dependientes.

Divulgación de información. Autorizo a Opal Optometry a divulgar cualquier información médica, clínica o de facturación relacionada con mi tratamiento a mi(s) compañía(s) de seguros, Medicare, Medi-Cal y sus agentes autorizados, según sea necesario para procesar reclamaciones o determinar los beneficios pagaderos. Esta autorización permanece vigente hasta que yo la revoque por escrito, excepto en la medida en que ya se haya actuado con base en ella.

He leído y entiendo la Política financiera, la Cesión de beneficios y la Divulgación de información anteriores.

Al brindarle atención, creamos, recibimos y almacenamos información de salud que lo identifica. A menudo es necesario usar y divulgar esta información para tratarlo, para obtener el pago de los servicios y para realizar las operaciones de atención médica en nuestro consultorio. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe estos usos y divulgaciones, y sus derechos, en detalle.

Reconozco que he visto y que se me ofreció una copia de la política de privacidad de Opal Optometry.

Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para el tratamiento de mi persona y/o en nombre del menor al que se refiere esta información. Doy permiso para que el/los doctor(es) examinen, diagnostiquen e inicien el tratamiento que consideren apropiado. Además, certifico que, si el paciente es menor de edad, soy su padre, madre o tutor legal y tengo la autoridad para autorizar su atención y tratamiento.